体験ダイビング申し込みフォーム 1日コース 午前コース 午後コース 代表者のお名前　様　性別　男　女　年齢　才 お電話番号 携帯電話の番号をお書きください。 お電話による連絡は？ いつでもかまわない 時間を指定する 前の質問で「時間を指定」を選んだ方はお電話して差し支えの無い時間をお書きください 例）11時から16時 連絡用メ−ルアドレス 　 連絡は？　なるべくメールでしてほしい。　　電話でしてほしい。 予定宿泊先名 （未定の場合は記入しなくてもOK！） 旅行日程 例）1月1日から1月５日 ダイビングご希望日 例）1月２日と１月３日の２日間 到着便名 到着日ダイプの方のみ選択 JTA ANK RAC 船舶 　 便 参加合計人数 名  ツアー終了後にフェリー乗船、飛行機搭乗の予定がある　・はい　・いいえ 終了のお時間は海況等により前後いたします。フェリー、飛行機のお時間によっては御予約をお受けできない場合もございますので、必ず御連絡下さい。 身長cm　体重kg　足のサイズcm　視力 現在薬を服用している 　・はい 薬の名前：　　　　 薬の効果効能：　 　・いいえ 2名様以上の場合は以下の項目も「なるべく」ご記入ください。 サイズやレンタルの有無が不明のときは空欄で構いません。 ２人目 お名前様　　性別　男　女　　年齢　 身長cm　体重kg　足のサイズcm　視力  現在薬を服用している 　・はい 薬の名前：　　　　 薬の効果効能：　 　・いいえ 3人目 お名前様　　性別　男　女　　年齢　才 身長cm　体重kg　足のサイズcm　視力  現在薬を服用している 　・はい 薬の名前：　　　　 薬の効果効能：　 　・いいえ 4人目 お名前様　　性別　男　女　　年齢　才 身長cm　体重kg　足のサイズcm　視力  現在薬を服用している 　・はい 薬の名前：　　　　 薬の効果効能：　 　・いいえ 　その他ご連絡事項　 　・参加者が5人以上の場合や他のコースの方とご一緒の場合は 　　こちらに内容をご記入ください。 　・不安要素でも何でもOK！思うことがありましたら記入してください。 　・宿泊・食事処の問い合わせも常時受け付けてます。 ご記入ありがとうございました。 「確認」を押して下さい。 次のページで内容に間違いが無ければ「確認画面へ｣ボタンを押してください。 　控えを送る（お客様のメールアドレスに写しを送信） 　　　　　 折り返しメール又はお電話でご連絡を差し上げます。 尚、稀にインターネットの環境により正しく送信されない場合があります。 メール送信後24時間以内に連絡が入らない場合は お手数ですが電話でご連絡下さい。 お客様と確認の連絡が取れた時点で予約完了となります。